Tanısal Laparoskopi vs. Cerrahi Laparoskopi

Tanısal laparoskopi

Günümüzde tanısal laparoskopi eski değerini kaybetmiş ve giderek daha az yapılan bir uygulama haline gelmiştir. Tanım olarak öyküsünde ve muayenesinde herhangi bir anormallik olmayan bir kadına kısırlığın nedenini ortaya koymak amacıyla yapılan laparoskopidir. Sonradan başlayan şiddetli adet ağrıları, ilişki sırasında ağrı, geçirilmiş pelvik cerrahi (kist veya myom alınması, dış gebelik çıkarılması gibi), cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (bel soğukluğu, klamidya, pelvik inflamatuar hastalık gibi) ve rahim içi araç kullanımı öyküsü olmayan bir kadında muayene ve ultrason bulguları ve rahim filmi (HSG) normal ise laparoskopi yapıldığında görülebilecek kayda değer herhangi bir hastalık olmayacaktır. Böyle bir durumda laparoskopide hafif endometriosis, hafif yapışıklıklar, veya tüplerde tıkanıklık görülme olasılığı vardır.

Rahim filminde tüpleri açık olan bir kadında laparoskopide tüplerin tıkalı görülmesi çok nadirdir ve genellikle işlem sırasında tüplerde olan bir kasılma (spazm) nedeniyle olur. Hafif yapışıklıklar ve hafif endometriosisin ne derecede kısırlık nedeni olduğu ve tedavinin ne derecede faydalı olduğu tartışmalıdır. Bu bulguların görüldüğü olgularda tedavi nedeni açıklanamamış kısırlıktaki gibidir.

Cerrahi laparoskopi

Muayene ve görüntüleme teknikleri ile saptanan bir hastalığın tedavisi veya hastalıklı organın alınmasına yönelik olarak yapılan laparoskopik uygulamalardır.  

Laparoskopi: Endometriozis & Myom & Kist

Laparoskopik endometriosis cerrahisi

Laparoskopinin en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriosistir. Endometriosis hastalığı rahim içini döşeyen hücrelerin rahim dışında yerleşmesi ve çoğalması ile ortaya çıkar. Hastalık en sık olarak periton adı verilen karın zarı ve yumurtalıkları tutar. Hastalığın erken evresinde karın zarı üzerine barut yanığı tarzında lezyonlar vardır. Endometriosis ileri evrelerinde ise rahim, tüpler, yumurtalıklar, ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık, ve kitle semptomlarına yol açar.

Endometriosis dokusu yumurtalık içinde yerleştiğinde endometrioma adı verilen kistik yapılar oluşur. Endometrioma kasık ağrısına ve bulunduğu yumurtalığın rezervinde azalmaya neden olabilir. Belirli bir boyutun üzerindeki endometriosis kistlerinin cerrahi olarak çıkarılması ile gebe kalamayan çiftlerdeki gebelik şansı artmaktadır. Ancak endometriosis kistinin çıkarılması sırasında normal yumurtalık dokusunun zarar görmesi ve yumurtalık kapasitesinde azalma olasılığı vardır. Sonuç olarak endometriosisin hem kendisi hem de yapılan cerrahi müdahale kaçınılmaz olarak yumurtalık rezervinde azalmaya neden olabilir. Bu nedenle endometrioma için ameliyat kararının hassasiyetle verilmesi ve ameliyatın laparoskopik endometriosis cerrahisinde deneyimli bir hekim tarafından yumurtalık kapasitesine en az hasarı verecek şekilde yapılması çok önemlidir. Son yıllarda özellikle kistleri tekrarlayan kadınlarda tekrar cerrahiden ziyade çocuk isteği varsa tüp bebek yapılması tercih edilmektedir. Yakınma ağrı ise tekrar cerrahiden başka şans genellikle yoktur. Kısırlık nedeniyle yapılan laparoskopik endometriosis cerrahisini takiben çiftlerin yaklaşık %50’sinde 6 ay içinde kendiliğinden gebelik oluşur. Kendiliğinden gebe kalamayanlarda ise 1 yıl bekledikten sonra tüp bebek yapılması gerekir.

Endometriosis ayrıca rahimin arkasındaki bağlara veya rahim ile kalın barsak arasındaki bölgeye yerleşerek ağrılı kitlelere neden olabilir. Derin infiltran endometriosis adı verilen bu durumda lezyonların (sakrouterin veya rektovajinal nodüller) laparoskopik olarak çıkarılması ile ağrı genellikle giderilir. İleri evre endometriosiste laparoskopik cerrahinin etkinliği lezyonların ortadan tamamen kaldırılmasına ve pelvis anatomisinin restorasyonuna dayanır ve ileri derecede cerrahi deneyim gerektirir.

Endometriosisin tekrarlama riski olan bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Kadınların özellikle menopoz öncesi yaşamlarında %50 tekrarlama riski vardır. Bu nedenle çocuk isteyen kadınlarda tüm endometriosis lezyonlarının temizlendiği bir operasyonu takiben 6 ay içinde gebelik olmamışsa tüp bebek yapılmasını öneriyoruz. Aşılama tedavileri genellikle düşük gebelik oranı ile seyrettiğinden önerilmemektedir.  

Laparoskopik kist cerrahisi

Laparoskopi ile en sık olarak müdahale edilen kistlerin başında yukarıda detaylı anlatılan endometrioma gelir. Bu bölümde dermoid kistler ve diğer kistlerde laparoskopik cerrahi üzerinde durulacaktır. 

Dermoid kistler: Dermoid kistler vücudun tüm dokularından parçalar içeren kistlerdir. Bunların içinde yağ, kıl, diş, sinir ve kas dokusu bulunabilir. Genellikle doğumdan önce bu hücrelerin yumurtalık içinde sıkışması sonucunda oluşurlar. Hangi nedenden dolayı büyüdükleri bilinmemektedir. Dermoid kistler en çok torsiyon adı verilen bir komplikasyona sebebiyet verirler. Torsiyon yumurtalığın komşuluğundaki tüp ile beraber kendi ekseni etrafında dönmesi ve bunun sonucunda da kanlanmasının bozulmasıdır. Zamanında müdahale edilmediği takdirde yumurtalık ve tüpte nekroz olur ve alınmaları gerekir. Dermoid kistler özellikle 3-4 cm çapına ulaştıktan sonra alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları oldukça kolaydır. Kadınların %15’inde dermoid kist çift taraflı olabileceğinden sağlam gibi görünen yumurtalığın da dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir. Dermoid kistlerin %1 olasılıkla kötü huylu olma olasılıkları vardır. Kötü huylu olanların içinde immatür sinir dokuları bulunur.  

Paraovarian kistler: Yumurtalığın komşuluğunda doğumsal artıklardan gelişen kistlerdir. Nadiren kötü huylu olma potansiyeli taşırlar. Büyük boyutlara ulaştıklarında alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır.

Kistadenomlar: Yumurtalık içinde gelişen ve kötü huylu olma potansiyeli taşıyan tümörlerdir. Ultrasonda sıvı ve katı yapıların beraber izlenmesi ile şüphelenilir ve kesin tanı kistin çıkarılması ile konur. Seröz ve müsinöz kistadenomlar en sık görülenleridir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır. Menopoza yakın olan kadınlarda yumurtalığın alınması daha doğru olan girişimdir. Daha genç olan kadınlarda ise sadece kist alınabilir ancak operasyon sırasında patolojik inceleme (frozen section) yapılıp kötü huylu olup olmadıklarının değerlendirilmesi gerekir.

Laparoskopik Myom Cerrahisi

Myomlar (leiomyom), rahimin kas tabakasından köken alan iyi huylu tümörlerdir. Tek bir tane olabileceği gibi çok sayıda myom bir arada bulunabilir. Doğurganlık dönemindeki kadınların %20-50’sinde myom görülmektedir. Çoğunlukla problem oluşturmamakla birlikte ameliyat gerektirecek şikayetlere (aşırı kanama, kasık ağrısı gibi) yol açabilirler. Ameliyat gerektiren myomların önemli bir kısmı laparoskopik olarak çıkarılabilir. Myomlarda operasyon endikasyonları aşağıdaki gibidir: 

Boyut ve sayı: Laparoskopi için tanımlanmış bir boyut  sınır yoktur ve cerrahin deneyimi ile sınır artmaktadır.  Güncel teknikler ile 10 cm’yi aşan myomlar bile laparoskopi ile alınabilmektedir.  Myomektomi operasyonunun laparoskopik olarak yapılabilmesi için en önemli kısıtlama myon sayısıdır.  Çok sayıda myomu olan kadınlarda operasyon uzun sürer ve geride myom bırakma olasılığı yüksektir.  Çok sayıda myomu olan kadınlarda işlem laparoskopik olarak yapılacaksa endoskopik ultrasondan yararlanmak gerekir.  Bu şekilde gözden kaçan myomların saptanarak çıkarılmaları mümkün olur.   

Kanama: Myomlar rahim iç tabakasına (endometrium) girmedikçe veya bası yapmadıkça kanamaya neden olmazlar. Rahim içine girmiş olan myomlarda eğer kanama da varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi önerilir. Myom boyutları uygunsa yapılacak olan cerrahi müdahale histeroskopik myomektomidir yani myom vajina yoluyla rahim içine girilen teleskop yardımıyla alınır. Rahim içine baskı yapan myomlarda myomun rahim duvarı içindeki parçası daha büyük olduğunda myomektomi laparoskopik olarak yapılabilir. Bu durumda esnek uçlu intraoperatif ultrason rehberliğinde myomun tam yeri ameliyat sırasında tespit edilerek kesi doğru noktaya yapılabilmektedir.

Bası yakınmaları: Myomlar intraligamenter diye tabir edilen bir konumda oldukları zaman üreter adı verilen böbreklerden mesaneye idrar getiren kanallara baskı yapabilirler. Bu konumda olan bir myomun baskı semptomları (yan ağrısı, idrarda kan varlığı) verdiğinde alınması gerekir. Rahimin önünde gelişen myomlar mesane üzerine, arkada gelişen myomlar ise rektum üzerine baskı yapabilirler. İdrar torbasına bası ile sık idrara çıkma, idrar kaçırma ya da idrar torbasını tam boşaltamama gibi yakınmalar görülürken rektum üzerine olan bası kabızlık ve şişkinlik gibi şikayetlere neden olur. 

Kısırlık: Myomlar genellikle kısırlık nedeni değildir. Ancak yapılan araştırmalarda kısırlığı açıklayacak hiçbir neden bulunmamış ise alınmaları gerekebilir. Genellikle 5 cm ve üzerinde olanların alınmaları önerilmektedir. Eğer rahim içine giren bir myom varsa ve çift gebe kalamıyorsa başka yakınma olup olmadığına ve myomum boyutlarına bakılmaksızın alınmaları önerilmektedir.

Operasyon süresi ve hastanede kalış:  Laparoskopik myom cerrahisi myomların boyut ve yerleşimlerine bağlı olarak 1-3 saat sürebilir. Hasta genellikle hastanede 1-2 gün kalır ve ertesi gün taburcu olur.

Gebelik zamanı ve doğum şekli:  Laparoskopik olarak myomlar alındıktan sonra 3 ay bazı durumlarda 6 gebelik olmasına izin verilmez.  Gebe kalındıktan sonra doğum şekli tartışmalıdır.  Eger çok sayıda ve büyük myomlar çıkarılmamışsa, ameliyat sırasında rahim iç tabakası açılmamışsa, ve hastanın ilk myomektomi operasyonu ise takip eden doğumlar vajinal olarak gerçekleştirilebilir.  Laparoskopik myomektomide, myom alındıktan sonra kas tabakasının çok iyi br şekilde kapatılması şarttır.  Bu da laparoskopik dikiş ve düğümleme tekniklerinde uzman bir cerrah gerektirir. 

Myomlar ve kanser:  Bir diğer konu da oldukça nadir olmakla birlikte myomların kötü huylu olma olasılığı nedeniyle laparoskopi sırasında batın dışına çıkarılması ile ilgilidir. Laparoskopide cerrahın kullandığı aletlerin geçtiği deliklerin çapları 0.5-1cm’dir. Myomların karın dışına çıkarılması için morselatör denen myomu karın içinde parçalayan aletler geçtiğimiz yıllara kadar yaygın olarak kullanılmaktaydı. Ancak bu yöntemin parçalanma sırasında karın içine saçılan parçalar aracılığıyla rahimde sınırlı olan kötü huylu hastalığın karın içine yayılmasına neden olabileceği ortaya konulmuştur. Bu nedenle myom ya da myomların karın dışına morselatör ile parçalamadan ya karındaki kesi yerlerinden biri genişletilerek ya da vajina kubbesine yapılan kesi ile vajinal yoldan çıkarılması önerilmektedir. Bu yolların uygun olmadığı hallerde ise morselasyon karın içine alınan özel bir torba içerisinde yapılabilir.