Septum & Sineşi

Rahim ve bazı durumlarda vajinanın anne karnında iken olan kusurlu gelişiminden kaynaklanır. Nedeni belli değildir. En sık görülen şekli gelişimine iki parça halinde başlayan rahim ve vajinanın orta hatta birleşememesi sonucu oluşan anormalliklerdir. Bunlara füzyon defektleri denir.

Füzyon defektleri içinde en sık görüleni septumdur. Septum, rahimin yukarıdan aşağıya doğru ince fibrotik bir doku ile adeta bir duvar veya perdeyle ikiye bölünmüş olmasına verilen isimdir. Derinliğine göre yani rahmin alt bölümlerine ne kadar uzandığına göre şiddeti değişir. Daha az sıklıkla olmak üzere bikornus uterus, didelfis uterus (çift rahim) ve diğer füzyon defektleri de görülebilir.

Neden önemlidir?

Özellikle septum düşük ve erken doğumlardan sorumlu olabilir. Önceleri sadece geç düşükler septuma bağlanırken bugün erken düşüklere de yol açabileceği kabul edilmektedir. Septum aynı zamanda gebe kalmayı da engelleyebilir. Bu her ne kadar tartışmalı olsa da başka bir neden bulunmayan kısır çiftlerde septum sorumlu tutulmaktadır.

Nasıl tanı konur?

Tanı 2 ve 3 boyutlu vajinal ultrason ile konur. Rahim filmi de tanıda yardımcıdır ancak septum ve bikornus ayırıcı tanısını yaptırmaz. Kesin tanı için çok nadiren laparoskopi veya MR gerekebilir. Histeroskopik olarak spetum kesilirken yapılması için başka bir gerekçe yoksa laparoskopi yapmaya gerek yoktur. 

Nasıl tedavi edilir?

Septumun altın standart tedavisi histeroskopi ile kesilmesidir. Kesme işlemi makas, elektrik enerjisi veya lazer kullanılarak yapılabilir. En fazla kabul gören yöntem elektrik enerjisi ile septumun kesilmesidir. Deneyimli ellerde tedavi çok başarılıdır ve daha önce düşük ve erken doğum öyküsü olan kadınların %90’ında doğum ile sonuçlanan gebelik elde edilebilir. Ofis histeroskopi ile muayenehane şartlarında sedasyon verilerek ya da operatif histeroskopi ile kısa bir genel anestezi ile yapılabilir. Sonrasında hastanede kalmak gerekli değildir. Komplikasyonları son derece az görülür. En önemlisi rahim ağzının genişletilmesi sırasında veya kesme işlemi sırasında rahmin delinmesidir. Bu olasılık deneyimli cerrahlar arasında pek görülmez. Bikornus ve didelfis uteruslar ise zorunlu kalınmadıkça tedavi edilmemelidir.

RAHİM İÇİ YAPIŞIKLIKLAR

Rahim içinde oluşan yapışıklıklar gebe kalamama, düşük yapma ve az veya hiç adet olamamanın önemli nedenlerinden biridir. İlk tanımlayan kişinin adı ile Asherman sendromu olarak da anılır. Genellikle rahim içinde oluşturulan bir travmayı takip eder. En sık görülen senaryo kürtaj sonrasında adet kanamalarının azalması veya kesilmesi nedeni ile yapılan araştırmalarda rahim içinde yapışıklık olduğunun anlaşılmasıdır. Özellikle bebeğin rahim içinde ölmesi sonrasında (missed abortus) yapılan kürtajlarda görülme olasılığı daha fazladır. Diğer nedenleri arasında doğum sonrasında bebeğin eşinin tam olarak çıkmamasına bağlı olarak yapılan girişimler ve rahim içindeki myomlara yönelik ameliyatlar yer almaktadır. Daha az olarak çocukluk çağında geçirilmiş bir tüberküloz enfeksiyonuna ikincil olarak görülebilir. Anlaşılacağı üzere rahim içi yapışıklıkların oluşumu için ya bir enfeksiyon ya da bir travma gereklidir. Genelde her ikisi beraber görülür. Kürtaj sonrasında her ay rahim iç tabakasının yenilenmesinden sorumlu olan bazal hücre tabakasında oluşan hasara bağlı rahim iç tabakası artık yenilenemez hale gelir ve rahim ön ve arka duvarları birbirine yapışır.

Belirtileri nelerdir ve tanı nasıl konur?

En sık olarak kürtaj sonrası adet kanamalarının kesilmesi veya belirgin olarak azalması söz konusudur. Normalde kürtajdan sonra düzenli adet gören kadınlarda 4-6 hafta içinde adet kanamasının gelmesi beklenir. Gelmediği takdirde rahim için yapışıklıklarından şüphelenilmelidir. Daha az olmak üzere adet kanamalarının ağrılı olması (dismenore), nedensiz gebe kalamama ve tekrarlayan düşükler de rahim içi yapışıklıklarının belirtisi olabilirler. Tanı için vajinal yolla yapılan ultrason muayenesi, rahim içine su verilerek yapılan ultrasonografi (SİS), rahim filmi (HSG) ve histeroskopi kullanılabilecek araçlardır. Bunların içinde tanıyı kesinleştiren ve aynı seansta tedavi olanağı sağlayan histeroskopi altın standart olarak kabul edilmektedir.

Nasıl tedavi edilir?

Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde güncel standart histeroskopik yapışıklık açılması işlemidir. Körlemeden yapılan kürtajlar artık tarihe karışmıştır. Histeroskopide rahim içi yapışıklıkları makas veya elektrik enerjisi kullanılarak açılabilir. Biz özellikle elektrik enerjisi kullanılarak yapılan histeroskopik cerrahiyi uyguluyoruz ve son derece iyi sonuçlar elde ediyoruz. Başarı yapışıklıkların derecesi ve cerrahın deneyimi ile orantılıdır. Yapışıklıklar ne kadar yoğun ve rahim iç boşluğunun orantısal olarak ne kadar büyük kısmını kaplıyorsa tedavinin başarısız olma şansı o kadar yüksektir. Özellikle rahim boşluğunu tamamen kapatan yapışıklıkların tedavisi çoğu zaman imkansızdır. Yapışıklıkların yoğun olduğu durumlarda bazen birden fazla girişim gerekebilir. Bizim 5-6 defa yapışıklık açılması yaptığımız ve sonuçta gebe kalan hastalarımız var. Bu nedenle kadının bu işlemler sırasında sabırlı olması ve ümidini yitirmemesi çok önemlidir. Histeroskopi sonrasında rahim içine spiral yerleştirilebilir, balon konabilir veya jel püskürtülebilir. Ancak bunların hiçbirinin yapışıklıkların tekrar oluşumunu engelledikleri kesin olarak gösterilmemiştir. İşlem sonrasında antibiyotik verilmesinin yararı yoktur. Hormon tedavisi de tartışmalıdır. Ancak uzun süredir adet olmayan kadınlarda verilmesi önerilmektedir. Biz hastalarımızda işlem sonrasında hormon veriyoruz. Şiddetli yapışıklıkları olanlarda hormon tedavisinin bitiminden sonra adet kanamasının akabinde tekrar histeroskopi ile bakılmasını öneriyoruz.

Tedavinin başarısı nedir?

Şiddetli yapışıklıkları olan kadınlarda birden fazla histeroskopi gerekebilir. Üç girişim sonrasında rahim boşluğu açılmayan kadınlarda daha fazla ısrar etmenin anlamı yoktur. Bu gibi durumlarda gebelik ancak taşıyıcı anne kullanılarak mümkün olacaktır. Rahim boşluğu kabul edilebilir ölçülerde veya tam olarak açılmış olan kadınlarda eğer tüp çıkışları da açıksa kendiliğinden gebelik şansı olacaktır. Rahim boşluğu belirgin ölçüde oluşturulabilmiş ancak tüp çıkışları görülemeyen kadınlarda ise tüp bebek yapılması gerekir.

Gebelik durumunda oluşabilecek komplikasyonlar nelerdir?

Gebelik olduğu takdirde düşük ve erken doğum riski artar. Şiddetli rahim için yapışıklık açılması sonrasında gebe kalan kadınlarda bebeğin eşinin anormal yerleşiminden (anormal plasentasyon) kaynaklanan sorunlar olabilir. Placenta accreta veya percreta adı verilen plasentanın rahim kas tabakasına ve hatta kas tabakasını da geçip rahim dış zarına kadar gömülmesi sonrasında doğum sırasında plasenta yerinden çıkarılamayabilir ve buna bağlı sorunlar yaşanabilir. Bu gibi durumlarda rahmin alınması bile gerekebilir.