Laparoskopik Myomektomi

Jinekolojik endoskopik cerrahi girişimlerin belki de en fazla tartışma konusu olanı laparoskopik myomektomidir. Laparoskopik olarak yapılan cerrahinin laparotomi ile yapılana kıyasla bazı kanıtlanmış avantajları vardır. Bu avantajların hepsi laparoskopi için kullanılan ulaşım kesilerinin laparotomi kesisine oranla çok daha küçük olmasından kaynaklanır.

Küçük kesilerden yapılan operasyon sonucunda  postoperatif analjezik gereksinimi daha az, hastanede kalış süresi daha kısa ve normal aktiviteye geri dönüş daha hızlı olmaktadır. Laparoskopik uygulamalar ve özellikle komplike laparoskopik cerrahi laparotomi ile yapılana oranla genelde daha uzun sürmekte ve tek kullanımlık aletlere ile yapıldığında daha pahalıya mal olmaktadır. Laparoskopi ve laparotomi arasında cerrahinin sonuçları ve ölçülebilir sonuç verileri arasında ise myomektomi için farklılıklar genelde gösterilememiştir. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, yapışıklık oluşması, gebe kalabilirliğin artırışması, ve ameiliyat sonrasındaki gebelik oranları gibi ölçütlerle kıyaslandığında laparoskopi veya laparotomi (açık cerrahi) ile yapılan myomektomiler arasında fark yoktur.

Farklı laparoskopik myomektomi teknikleri tanımlanmıştır. Myomun uterustan ve karından laparoskopik olarak çıkarılması klasik olarak laparoskopik myomektomi olarak adlandırılmaktadır. Burada uterus üzerindeki kas ve seroza defekti de laparoskopik olarak onarılmaktadır. Myom karın dışına morselasyon ile, Douglastan veya minilaparotomi ile alınabilir. Morselasyon denen myomun küçük paraçaları bölünerek çıkarılması işlemi son zamanlarda olası kanser hücrelerinin varlığı ve yayılması (menopoz öncesi dönemde 1/2000-3000, menopoz sonrası dönemde ise 1/400 olasılıkla) ve de morselasyon sırasında küçük myom parçalarının karın içine yayılarak başka yerlerde büyümesi nedeni ile sorgulanır hale gelmiş ve bu komplikasyonların engellenmesi için kapalı morselasyon sistemleri keşfedilmiştir.  Laparoskopik myomektomi için endikasyonlar laparotomi ile yapılan myomektomiye kıyasla değişik değildir. Laparotomide olduğu gibi sadece yakınmaya neden olan myomlar ve gebe kalabilirliğin artırılması amaçları ile yapılmalıdır. Sadece yapılabilirliği nedeni ile küçük ve semptom vermen myomlar için laparoskopi yapılmamalıdır.

Laparoskopik myomektomi için kondisyonlar genellikle myomların özelliklerine bağlıdır. Myom sayısının 5’ten fazla olması, myomların 8 cm den büyük olması, rahmin kas tabakasına derinlemesine yerleşik olması, hastanın daha önce geçirilmiş pelvik operasyonlarının olması laparoskopik myomektomiyi zorlaştıran kondisyonlardır. Deneyimsiz cerrah ve yetersiz ameliyathane ve ekipman koşullarında ise laparoskopik myomektomi yapılmamalıdır. Laparoskopik myomektomi yapacak olan cerrahın karın içinde dikme ve bağlama (sütür) tekniklerine aşina olması ise şarttır.  Son yıllarda çok daha büyük myomlar laparoskopik olarak çıkarılır hale gelmiştir.  Myom çıkarıldıktan sonra myom yatağının kapatılmasında barbed yani dikensi çıkıntıları olan dikişlerin kullanılması işlemi daha hızlandırmış ve kolaylaştırmıştır. 

Ameliyat öncesi

Hastanın ameliyat öncesi hazırlığı açık cerrahiden fazlaca farklı değildir. Ameliyat öncesinde myom hacmini  kullanımı tartışmalıdır. Büyük myomlar embolize edildikten sonra laparoskopik olarak çıkarılabilir ancak bu konuda deneyim henüz yetersizdir.

Ameliyat

Aletlerin karın içine dahil edilmesi için kullanılan portların myom büyüklüğüne göre daha üstten açılması gerekebilir. Myomlar yataklarına girildikten sonra rahimden sıyrılarak çıkarılır.  Myom yataği iki veya üç kat dikilerek kapatılır.  Myomlar karın dışına morselasyon veya mekanik olarak veya birden fazla parçaya böündükten sonra vajinal olarak çıkarılır.  Ameliyat sırasında endoskopik ultrason kullanım ile gözle görülemeyene veya laparoskopik aletler ile hissedilemeyen myomlar bulunarak çıkarılabilir. 

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar intraoperatif ve postoperatif olabilir. Değişik serilerde laparotomiye dönüş oranları %2-30 arasındadır. Teknik zorluklar ve kanama en önemli açık cerrahiye geçişi gerektiren nedenlerdir. Ameliyat sonrası komplikasyonlar ise enfeksiyon, anormal skar iyileşmesi, yapışıklık oluşması ve rahim kas tabakasının gebelik veya doğum sırasında ayrılmasıdır. Bu komplikasyonların laparotomi ile yapılan myomektomiye kıyasla farklı olmadığı kabul edilemektedir. Yapışıklık oluşmasının oranı 5 ayrı çalışmada incelenmiştir. Ortalama adezyon oranı %44 adneksiyal adezyon oranları ise %26 dır. Bu oranlar laparotomi ile kıyaslandığında daha düşüktür. Laparoskopik myomektomi için adezyon riskinin daha fazla olduğu olgular myomun rahmin arkasında olduğu ve yerleşimin derin olduğu olgulardır. Tekrarlama oranları da randomize çalışmalarda farklı değildir. Myomların çok sayıda olması ve derin intramural lokalizasyon göstermeleri toplamdaki nüks oranlarını yükseltmektedir. Laparoskopik myomektomi sonrasında değişik serilerde %12-44 arasında verilmektedir.

Myomektomi sonrası gebelik

Laparokopik myomektomi sonrasında fertiliteyi inceleyen pek çok çalışma vardır. Fertilite isteği olan hastalarda gebelik oranları %50'ler civarındadır.

Myomektominin infertilite nedeni ile yapıldığı durumlar içinse daha az veri vardır. İnfertilitenin multifaktoriyel olması nedeni ile tam oran vermek zor olmaktadır. Genelde kadın yaşının ileri olması, infertilite süresinin uzun olması ve diğer infertilite faktörlerinin varlığı gebelik oranlarını olumsuz olarak etkilemektedir.

Açık cerrahiye olan avantajları

Myomektominin laparoskopik veya laparotomiyle yapılmasını karşılaştıran randomize çaılşmalarda operasyon süresi genelde laparoskopik işlem için daha uzun olmasına rağmen, intaoperatif ve postoperatif komplikasyon oranları, postoperatif analjezik gereksinimi, hastaneden kalış süresi ve normal hayata dönüş süresi daha düşüktür. Fertilite ve adezyon formasyonu yönünden ise genelde fark olmadığı görülmektedir. Bu nedenlerle iyi seçilmiş olgularda laparoskopik myomektomi tercih edilen yöntem olmalıdır.

Laparoskopik myomektomi sonrasında genellikle hastanın 1 gün hastanede kalması yeterlidir.  İşlem sonrasında gebelik için 3-6 ay beklenmelidir.