12 Soruda Endometriozis

*Bu yazı bilgi vermek için ileri düzey cerrahi ve kan içeren görseller bulundurmaktadır.

Endometriozis rahim içini döşeyen hücrelerin rahim dışında yerleşip büyümesi ile ortaya çıkan bir hastalıktır. 

1- Endometriozis neden olur? 

Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte her ay adet kanamaları ile beraber canlı endometrial hücrelerin bir kısmının tüplerden geçerek karın boşluğuna dökülmesi ve bu hücrelerin burada tutunarak büyümesi şeklinde ileri sürülen retrograd menstrüasyon en fazla kabul gören teoridir.  Her endometriozis lezyonunu ve özellikle ekstrapelvik endometriozis adı verilen ve uzak organların lezyonlarını açıklamamakla birlikte adet kanamalarının azaltılması veya durdurulması ile endometriozis hastalığının ilerlemesinin yavaşlaması veya adet kanının dışarı akmasını engelleyen tıkanıklığa bağlı doğumsal anormallikleri olan kadınlarda daha fazla endometriozis görülmesi retrograd menstrüasyon teorisini desteklemektedir.

2- Endometriozisin toplum içindeki yaygınlığı nedir? 

Genel popülasyonda %10 civarında görülen endometriozis özellikle gebe kalamayan kadınlarda çok daha sıktır ve görülme oranları %40’lara kadar çıkabilir.  Beraberinde ağrının olması endometriozis görülme olasılığını artırmaktadır.

3- Endometriozis hangi organlarda görülür? 

Dalak dışında her organda bildirilmiş olmasına rağmen %95 den fazla olasılıkla karın zarı, yumurtalıklar, ve pelvis içinde karın zarının arkasına uzanan derin dokuları tutar.  Barsaklar, üreterler, mesane ve pelvik sinirler hastalığın tuttuğu diğer organlardır. 

4- Endometriozis hangi belirtilerle karşımıza çıkar? 

En sık görülen iki belirtisi ağrı ve gebe kalmada zorluktur.  Ağrı genç yaşlardan itibaren başlayabilir.  Şiddetli adet ağrılarından yakınan genç kızlarda hastalık aranmalıdır.  Ağrının normal kabul edilip geçiştirilmesi tanı gecikmelerine neden olur.   Ağrı adetlerle beraber olabileceği gibi, adet dışında, cinsel ilişkide veya dışkılama ve işeme ile beraber de olabilir.  Makata vuran şiddetli ağrıların varlığı barsak tutulumuna işaret eder.  Hastalık bazen hiçbir belirti vermez ve muayene ve ultrason sırasında görülür.  Çok daha nadir görülen ekstrapelvik endometriozis (sezaryen yara yerinde, laparoskopik cerrahi için yapılan kesilerde, göbek deliğinde, diyafragmada, akciğerde, gözde ve beyinde) tutulan organa dair spesifik yakınmalar verir.

5- Tanı nasıl konur? 

Yapılan çalışmalar tanıda gecikmelerin çok sık olduğunu göstermiştir.  Doğru tanının konmasına kadar ortalama gecikme 7 yıl ve ortalama görülen doktor sayısı 5’tir.   Ancak bu süre ve sayıların son yıllarda hastalık ile ilgili farkındalığın artması ve tanı yöntemlerinde ve özellikle ultrason görüntülemesindeki gelişmeler sonucunda azalacağı öngörülmektedir. 

Hastalık olasılığı düşünülmedikçe tanı da konamayacaktır.  Tanı için pelvik muayene, ultrason ve gerekirse MR dan yararlanılabilir.  Bio-belirteçlere dayalı tanı yöntemleri maalesef istenen tanı hassasiyetine ulaşamamaktadır.  Tanıda en sık yapılan hata yumurtalık içindeki kistlerin görülmesi ama daha altta yatan ve ağrıdan esas sorumlu olan derin lezyonların ve barsak tutulumunun atlanmasıdır.  Bu nedenle endometriozis ultrasonu özel bir eğitim gerektirir ve herkes tarafından yapılamaz. 

Derin lezyonların %70’i muayeneyi yapan hekimin parmakların uzanabileceği ve hissedebileceği uzaklıktadır. MR her hastada gerekli değildir. Yüksekte yerleşmiş bağırsak lezyonlarının barsak duvarına ne kadar girdiğini anlamak için, mesane lezyonlarının görüntülenmesinde ve parametrium içine giren lezyonların boyut ve yaygınlığının anlaşılmasında faydalıdır. Kanda Ca125 düzeyinin ölçümü menopoz öncesindeki dönemde tanısal anlamda gerekil olmasa da bakılmış olduğu durumlarda tanıyı güçlendirir.

6- Hastalık nasıl tedavi edilir? 

Tedavi bireyseldir.  Bir hasta için doğru olan başka bir hasta için gereksiz veya yanlış olabilir. Çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlarda ve genç kızlarda doğum kontrol hapları veya progestinler kullanılabilir.  Çikolata kistlerinin eşlik eden ağrı veya derin lezyonlar ve kanser şüphesi olmadıkça cerrahi olarak çıkarılmalarının yararı tartışmalıdır.  Çikolata kistleri %70 oranında derin endometriozis veya adenomyozis ile beraber görülürler. 

Gebelik istemeyen kadınlarda doğum kontrol hapları ile kistlerin büyümesi önlenebilir.  Gebelik isteyen kadınlarda ise çikolata kistleri tek taraflı ve yumurtalık kapasitesi iyiyse cerrahi olarak alınabilir.  Hastanın cerrahiden mi yoksa tüp bebekten mi daha çok yarar göreceği tüm değişkenler değerlendirilerek karar verilmelidir.  Ağrılı veya lümenli (barsak ve üreter) organ tıkanıklığına yol açan derin lezyonların laparoskopik cerrahi ile alınması düşünülmelidir.  Yumurtalık kapasitesinin az olduğu veya ameliyat sırasında azalacağı düşünülen hastalarda öncesinde yumurta veya embryo dondurulması önerilir.

7- Ameliyat nasıl yapılır? 

Tercih edilen yöntem laparoskopik cerrahidir.  Laparoskopik cerrahi robot ile de yapılabilir.  Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda robot kullanımının üstünlüğü gösterilmemiştir.  Robot kullanımı ameliyatı daha pahalı hala getirmekte ve ameliyat süresini uzatmaktadır. 

Ameliyat yapılacak olan hastalar dikkatli seçilmeli ve ameliyattan zarar görebilecek hastalarda alternatif yöntemler aranmalı veya ameliyat öncesinde gebe kalabilirliğin korunmasına yönelik stratejiler hastayla tartışılmalıdır.   Ameliyat sırasında tüm endometriozis odakları organ fonksiyonları maksimim oranda korunarak çıkarılmalıdır.  Bu yumurtalıklardaki çikolata kistlerinin çıkarılmasında yumurtalık kapasitesinin etkilenmesinin minimuma indirilmesi ve derin lezyonların çıkarılmasında sinirlerin korunması anlamına gelir.  Çikolata kistleri için son zamanlarda alkol tedavisi (kistin içine etanol enjeksiyonu ile kist kapsülünün kimyasal olarak dağlanması) gündeme gelmiştir.  Ümit veren bir tedavi olmakla beraber özellikle yumurtalık kapasitesi üzerindeki etkilerinin daha iyi irdelenmesi gerekir.

8- Ameliyat sonrası hastalık tekrarlar mı? 

Hastalığın yeniden gelişme oranları 5 yıl içinde %30’lar civarındadır.  Tam olarak hastalıklı dokuların çıkarılamadığı durumlarda tekrarlama daha erken ve daha yüksek oranda olur.  Hastalığı tekrarlayan ancak çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda yeni bir cerrahiden kaçınmak ve alternatif tedavi yöntemlerini değerlendirmek (tüp bebek veya ilaç tedavisi) daha doğru olacaktır.

9- Barsakları tutan endometriosis nasıl yönetilir? 

Yakınması olmayan hastalarda takip yeterlidir.  Büyük lezyonlar barsağı tıkayarak acil ameliyat gerektirebilir.  Lezyonların %15’i birden fazladır.  Agrılı dışkılama ve makata vuran basınç hissi en sık görülen yakınmalar olup dışkıda kan nadiren görülür.  Hastalık barsağa dıştan girdiği için kolonoskopide gözden kaçabilir. Ameliyat gerektirdiği takdirde tercih edilen laparoskopik olarak yapılmasıdır.  Barsaktaki endometriozise genital endometriozis de eşlik eder.  Bu nedenle ameliyata endometriozis cerrahı olan bir Kadın Doğum Uzmanı ile kolorektal cerrah beraber girmelidir.  Barsakta lezyon traşlanarak çıkarılabilir ya da diskoid veya segmenter barsak rezeksiyonu yapılır. 

10- Endometriozis tüp bebeği nasıl etkiler? 

Yapılan çalışmalarda endometriozisi olan ve olmayan kadınlarda tüp bebek ile gebelik oranlarının benzer olduğu gösterilmiştir. Ancak bilinmesi gereken bazı onemli noktalar vardır:

• Endometriozisin yumurta ve embryo kalitesi üzerine olumsuz etkisi olduğu düşünülmemektedir.  Dolayısıyla embryo ve veya yumurta kalitesini artırmak amacı ile cerrahi önerilmez. 

• Hidrosalpinks adı verilen tüplerin tıkalı olma durumunda tüp bebek başarısı azalmaktadır.   Bu durumlarda embryoların dondurulması ve laparoskopiden sonra transfer edilmesi önerilir. 

• Şiddetli ağrıdan yakınan hastalarda ve derin lezyonların varlığında tüp bebek öncesinde cerrahi yapılması uygundur.  Over kapasitesi düşük ise öncelikle yumurta/embryo dondurulmalıdır. 

• Endometriozis ile oldukça sık görülen adenomyozisin varlığı tüp bebek basarısını azalatırken gebe kalan hastalarda düşük oranlarını artırır.  Fokal adenomyomaların çıkarılması tüp bebek öncesinde düşünülmelidir.  Diffüz adenomyozis varlığında ise hormonal baskılama sonrasında embryo transferi yapılmalıdır.

11- Endometriozis kanserleşir mi? 

Özellikle postmenopozal dönemde endometrioma yani çikolata kistlerinde bazı kanserlerin (endometrioid ve berrak hücreli yumurtalık kanserleri) gelişme riski %1-3 arasındadır.  Bu hastalara uygun danışmanlık verilmesi ve ailesinde genetik yatkınlık olan kadınların yumurtalıklarının alınması uygun olacaktır.  Ameliyat olmak istemeyen hastalarda ise yakın takip şarttır.

12- Menopoz döneminde endometriozis hastaları hormon kullanabilir mi? 

Menopozda hormon tedavisi alan kadınlarda hastalığın tekrarlama veya ilerleme riski vardır.  Hormon tedavisi ve endometriozis zemininde gelişen kanserler arasında kesin bir ilişki saptanmamıştır.  Hormon tedavisi verilecek ise estrojen ile mutlaka progesteron da verilmeli ve hasta yakından takip edilmelidir.  Rahim ve yumurtalıkları alınmış hastalarda bile hormon tedavisi ve hastalığın yeniden ortaya çıkması arasında ilişki olduğunu gösteren yayınlar vardır.